#J01edentaat

Invul formulier tbv aanvraag overkappingsprothese

Algemene gegevens

Sociale status: Single Getrouwd Gescheiden Weduwe/Weduwnaar Beroep: ASA-klasse: ASA I ASA II ASA III Heeft allergieën?

Amoxicilline Hooikoorts Overige allergieën:

Roker

Type roken: Vape Shag Sigaretten Sigaren Pijp Cannabis Aantal per dag:

Drugsgebruik (soort): Medicatie: n.v.t. Via huisarts Via specialist Via huisarts en specialist

Trombocytenaggregatieremmer Anticoagulantia

Type: Enkel Dubbel PT onder controle van trombosedienst PT bepaalt zelf INR

SSRI / SNRI Antihypertensiva Cytostatica / Chemotherapie Immunosuppressiva Bisfosfonaten Anti-diabetica NSAID’s Anti-epileptica Anti-thyroïd medicatie Overige medicatie:

OPT beschikbaar: Ja Nee RSP beschikbaar: Ja Nee Lichtfoto’s gemaakt: Ja Nee

2. Complicerende factoren

Geen Ja Details complicerende factoren:

7. Onderkaak

Situatie onderkaak: Volledig edentaat met immediaatprothese Gedeeltelijk betand zonder partiële prothese/frame Gedeeltelijk betand met partiële prothese/frame Volledig edentaat met conventionele prothese Aantal jaren/maanden volledig edentaat: PPS-score onderkaak: Pocketstatus (bij PPS = 3): Parodontiumstatus afwezig en stabiel Parodontiumstatus aanwezig en stabiel Parodontiumstatus aanwezig met ontstoken parodontium Zorgplan restdentitie: Opbouwen Stabiliseren en behouden Afbouwen

10. Indicatie / Redenen voor implanteren

Zeer ernstige resorptie Kokhalsneiging Hoge spieraanhechting / vlakke omslagplooi Puilende mondbodem Zeer strakke musculatuur onderlip Zeer dikke tong Flabby ridge Pijn nervus mentalis Knife-edge kaak Laterale delen langer edentaat Afwijkende kaakrelatie Anders, toelichting: Moeilijk eten Komt los bij spreken Komt los bij lachen Komt los tijdens intieme handelingen

14. Risicofactoren

Rookt E-sigaretten Parodontitis-verleden Eerder implantaat verlies Bisfosfonaten gebruik Diabetes Mellitus Immuunsysteem gecompromitteerd Occlusale overbelasting-verleden

15. Behandelstrategie – Past u 2 fasen chirurgie toe?

Nee Ja, vanwege botopbouw Ja, anders Toelichting (indien anders):

Samenvatting (verzekeraar)

📋 Kopieer samenvatting

✔ Samenvatting gekopieerd